大家好，健康小林来为大家解答以上的问题。肾性糖尿病的发病机理，糖尿病肾病的病因及发病机制很多人还不知道，现在让我们一起来看看吧！
糖尿病肾病的病因和发病机制尚不清楚。目前认为是多因素参与，由一定的遗传背景和一些危险因素引起。
1.遗传因素
男性糖尿病肾病发病率高于女性。来自美国的研究发现，在相同的生活环境下，非洲裔和墨西哥裔美国人比白人更容易患糖尿病肾病。在同一个种族中，有些家族易患糖尿病肾病，这些都表明遗传因素的存在。40% ~ 50%的1型糖尿病患者出现微量白蛋白尿，在观察期内仅20% ~ 30%的二型糖尿病患者出现糖尿病肾病，提示遗传因素可能起重要作用。
2.肾血流动力学异常。
糖尿病肾病早期可观察到肾血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和滤过，肾血流量和肾小球滤过率(GFR)增加，特别是随着蛋白质摄入的增加。
3.高血糖引起的代谢异常。
高血糖主要通过肾脏血流动力学改变和代谢异常导致肾脏损害，其中代谢异常导致肾脏损害的机制主要包括：
(1)肾组织局部葡萄糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化形成糖基化终产物(AGES)；
(2)多元醇途径的激活；
(3)二酰甘油-蛋白激酶C通路的激活；
(4)己糖胺途径代谢异常。这些代谢异常不仅参与早期高滤过，而且促进肾小球基底膜(GBM)的增厚和细胞外基质的积聚。增加肾小球毛发
4.高血压
几乎任何糖尿病肾病都伴有高血压。在1型糖尿病肾病中，高血压和微量白蛋白尿并行发生，而在2型中，高血压往往发生在糖尿病肾病发生之前。血压控制与糖尿病肾病的发展密切相关。
5.血管活性物质的异常代谢。
在糖尿病肾病的发生发展过程中，存在多种血管活性物质的代谢异常。包括RAS、内皮素、前列腺素和生长因子。
临床表现和疾病阶段
糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病变的并发症之一。因此，糖尿病肾病常伴有其他器官或系统的微血管病变，如糖尿病视网膜病变和周围神经病变。1型糖尿病患者糖尿病肾病的发病时间约为10-15年，而二型糖尿病患者糖尿病肾病的发病时间较短，与年龄较大、其他基础疾病较多有关。
根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变，糖尿病肾病可分为以下五个阶段：
(1)肾小球高滤过和肾脏肥大
这种最初的变化与高血糖水平是一致的，血糖控制后可以部分缓解。在此期间没有组织病理学损伤。
(2)正常蛋白尿期
GFR高于正常值。肾脏病理表现为GBM增厚，系膜基质增多，运动后尿白蛋白排泄率(UAE)增加(20g/min)，休息后恢复正常。如果在这个阶段能很好地控制血糖，患者就可以长期停留在这个阶段。
(3)早期糖尿病肾病，又称“持续微量白蛋白尿”
GFR开始下降到正常。肾脏病理显示结节性肾小球病变和透明小动脉。UAE持续升高至20 ~ 200 g/min，出现微量白蛋白尿。这个时期病人的血压升高。用ACEI或ARB药物治疗可以减少尿白蛋白排泄，延缓肾脏疾病的进展。
(4)临床糖尿病肾病
病理上出现典型的K-W结节。持续大量蛋白尿(UAE200g/min)或蛋白尿大于500mg/d，约30%的患者可发展为肾病综合征，GFR持续下降。这个阶段的特点是尿蛋白不随GFR下降而下降。一旦患者进入第四阶段，病情往往会逐步发展。如果不积极控制，GFR平均每月下降1ml/min。
(5)终末期肾衰竭
GFR10ml毫升/分钟.由于肾小球硬化，尿蛋白量减少。尿毒症症状明显，需要透析治疗。以上阶段以1型糖尿病肾病为主，2型糖尿病肾病不明显。蛋白尿与糖尿病肾病的进展密切相关。微量白蛋白尿不仅提示肾小球滤过屏障功能障碍，还提示全身血管内皮功能障碍，与心血管并发症密切相关。
与一般原发性肾小球疾病相比，糖尿病肾病肾病综合征的水肿程度往往更明显，且常伴有严重的高血压。由于肾小球内毛细血管跨膜压高，肾小球滤过膜蛋白屏障功能受损严重，部分终末期肾衰竭患者还可能出现大量蛋白尿。
和鉴别诊断。
临床上糖尿病患者出现肾脏损害时，应考虑糖尿病肾病。患有肾脏疾病、明显高血压、胰岛素抵抗、肾小球滤过率明显增高或重度高血压者是糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿是指UAE持续升高20 ~ 200 g/min，或30 ~ 300mg/24h尿白蛋白或30 ~ 300 g/mg尿白蛋白：肌酐。
由于微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要线索，目前，美国糖尿病协会建议，对于1型糖尿病患者，应在发病5年后进行尿微量白蛋白尿筛查；对于二型糖尿病，应该在诊断糖尿病的同时进行检查。但如果一次阳性，就不能确诊为持续性微量白蛋白尿。需要在3 ~ 6个月内复查。如果3次中有2次是阳性，就可以确诊。如果是阴性，应该每年检查一次。
微量白蛋白尿还与糖尿病的其他并发症有关，包括高血压、高血脂、动脉粥样硬化和心血管疾病。因此，微量白蛋白尿的出现并不一定意味着糖尿病肾病的发生。它一定会发展到
在几个较大系列的长期观察中发现有微量白蛋白尿的糖尿病病人，10年中仅有30％～45％转为临床显性蛋白尿，另有30％微量白蛋白尿消失，这在2型糖尿病中更明显。因此应多次检查、连续随访才可判定。
明显蛋白尿(>500mg/d)或肾病综合征等均提示肾脏病变明显，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同时合并糖尿病视网膜病变，特别是青春期后的病人，几乎可以确定为糖尿病肾病。
2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在诊断糖尿病肾病之前必须仔细排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其对于不能明确发病时间的2型糖尿病病人。临床上出现下列情况应考虑糖尿病合并了其他肾脏病：①有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变;②急性肾损伤;③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型;④不伴高血压的肾病综合征;⑤短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。
治疗
糖尿病肾病治疗依不同病期而异。临床上主要针对以下几方面：
1、控制血糖
糖基化血红蛋白(HbA1c)应尽量控制在7.0％以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学;至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现;减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。
2、控制血压
糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性等药理作用。即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学的改善。
ACEI的副作用主要有高钾血症、肾功能减退和干咳等。降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg。β受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢紊乱作用不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。钙通道阻滞剂(CCB)在糖尿病肾病病人中的肾脏保护功能尚不明确，但地尔硫卓类的作用似乎优于双氢吡啶类，后者不推荐单独用于糖尿病肾病病人。
3、饮食疗法
高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/(kg・d)，对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/(kg・d)。中晚期肾功能损伤病人，宜补充α-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类(如牛肉、羊肉、猪肉)，并加用多不饱和脂肪酸。此外也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。
4、终末期肾脏病的替代治疗
进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。
血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外;后者常选用持续不卧床腹膜透析(CAPD)，其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。
5、器官移植
对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20％。近年来尸体肾移植的5年存活率为79％，活体肾移植为91％，而接受透析者其5年存活率仅43％。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10％。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。
胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。
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